Choroba Parkinsona wpływa na ruch w sposób, który szczególnie wyraźnie widać podczas zwykłych codziennych czynności. Pacjent może stosunkowo dobrze poradzić sobie z ćwiczeniem wykonywanym w spokojnych warunkach, a chwilę później mieć trudność z obróceniem się w wąskim korytarzu, wstaniem z miękkiego fotela albo rozpoczęciem chodzenia po przejściu przez drzwi.
Wraz z rozwojem choroby mogą pojawiać się spowolnienie ruchowe, sztywność, zaburzenia chodu i równowagi czy epizody nagłego „zatrzymania” podczas chodzenia. Fizjoterapia w chorobie Parkinsona wykorzystuje między innymi trening chodu, równowagi, siły, wydolności oraz ćwiczenia ukierunkowane na konkretne zadania.
Dlatego mieszkanie pacjenta nie musi być wyłącznie miejscem wykonywania zestawu ćwiczeń. Może stać się środowiskiem, w którym pracuje się dokładnie nad tymi sytuacjami, które później decydują o samodzielności.
Nie chodzi tylko o to, czy pacjent potrafi chodzić
Ocena sprawności osoby z chorobą Parkinsona wyłącznie na podstawie tego, ile metrów potrafi przejść, może niewiele mówić o jej rzeczywistym funkcjonowaniu.
Pacjent może swobodnie przejść prosty korytarz, a jednocześnie mieć problem z wykonaniem kilku kroków po wstaniu z krzesła. Może dobrze poruszać się na otwartej przestrzeni, ale zatrzymywać się przed drzwiami albo podczas obracania się.
Trudność może pojawić się również wtedy, gdy podczas chodzenia trzeba jednocześnie wykonać inne zadanie – ominąć mebel, odpowiedzieć na pytanie, sięgnąć po przedmiot czy zmienić kierunek.
Dlatego rehabilitacja powinna uwzględniać nie tylko sam ruch, ale również warunki, w których jest on potrzebny.
Wstawanie z własnego fotela może być ważniejszym ćwiczeniem niż kolejna seria powtórzeń
Jednym z problemów występujących w chorobie Parkinsona może być trudność z rozpoczęciem ruchu i wykonywaniem płynnych sekwencji ruchowych.
W domu świetnie widać to podczas wstawania.
Pacjent musi przesunąć się do przodu, odpowiednio ustawić stopy, pochylić tułów, przenieść ciężar ciała i wyprostować się. Jeżeli któryś z tych etapów jest wykonywany zbyt wolno albo ruch „zatrzymuje się”, wstawanie może wymagać kilku prób.
Właśnie dlatego terapia może obejmować wielokrotne ćwiczenie takich przejść w różnych warunkach – nie tylko z wysokiej leżanki rehabilitacyjnej, ale również z krzesła czy fotela rzeczywiście używanego przez pacjenta.
W tym kontekście rehabilitacja neurologiczna w warunkach domowych pozwala powiązać ćwiczenia z konkretnymi problemami pojawiającymi się podczas codziennego funkcjonowania. Terapia neurologiczna może obejmować pracę nad równowagą, koordynacją, chodem i samodzielnością osób z chorobami neurodegeneracyjnymi, w tym chorobą Parkinsona.
Obracanie się może być trudniejsze niż chodzenie do przodu
Prosty marsz to tylko jedna z wielu sytuacji, z którymi człowiek spotyka się każdego dnia.
W mieszkaniu trzeba niemal bez przerwy zmieniać kierunek: odejść od stołu, zawrócić w przedpokoju, wejść do łazienki, obrócić się przed siadaniem czy zmienić kierunek przy łóżku.
W chorobie Parkinsona właśnie takie złożone sekwencje mogą sprawiać większą trudność.
Zamiast jednego płynnego obrotu pacjent wykonuje serię bardzo małych kroków. Ruch staje się wolniejszy, a utrzymanie równowagi trudniejsze.
Dlatego trening chodzenia powinien obejmować również zatrzymywanie się, rozpoczynanie ruchu, zmianę kierunku, przechodzenie przez ograniczone przestrzenie i kontrolowane obracanie się. Trening chodu oraz ćwiczenia równowagi należą do dobrze ugruntowanych elementów fizjoterapii w chorobie Parkinsona.
„Przyklejone stopy” – kiedy ruch nagle się zatrzymuje
Jednym z najbardziej charakterystycznych problemów ruchowych może być tzw. freezing of gait – chwilowe zamrożenie chodu. Pacjent ma wrażenie, że chce ruszyć, ale jego stopy przez moment pozostają jakby przyklejone do podłoża.
Takie epizody mogą występować między innymi podczas rozpoczęcia chodzenia, zmiany kierunku czy przechodzenia przez węższe miejsca.
Dlatego warto wiedzieć, w jakich konkretnie miejscach mieszkania problem występuje najczęściej.
Dla jednego pacjenta będą to drzwi do łazienki. Dla innego niewielka przestrzeń pomiędzy stołem a szafką. U jeszcze innej osoby problem pojawia się podczas próby zawrócenia przy łóżku.
Fizjoterapeuta może wtedy ćwiczyć strategie ułatwiające rozpoczęcie lub kontynuowanie ruchu właśnie w tych miejscach.
Dlaczego rytm albo oznaczenia na podłodze czasem pomagają?
W terapii choroby Parkinsona wykorzystuje się również tzw. zewnętrzne wskazówki ruchowe. Mogą mieć charakter wzrokowy lub rytmiczny.
Przykładowo pacjent może koncentrować się na przekraczaniu określonego punktu na podłodze albo wykonywać kroki w ustalonym rytmie. Takie strategie mogą pomagać między innymi w poprawie parametrów chodu i ograniczaniu problemu zamrożenia chodu u części pacjentów.
Nie istnieje jednak jedna metoda działająca identycznie u każdego.
Dlatego warto znaleźć taki rodzaj wskazówki, na który konkretny pacjent dobrze reaguje, a później przećwiczyć jej wykorzystanie w rzeczywistych sytuacjach.
Łóżko jest kolejnym miejscem, w którym choroba może utrudniać ruch
Problemem może być nie tylko chodzenie.
Niektóre osoby mają trudność ze zmianą pozycji w łóżku, obróceniem się na bok, przejściem do siadu czy samodzielnym wstaniem rano. Fizjoterapia w chorobie Parkinsona może obejmować również pracę nad przemieszczaniem się w łóżku i zmianą pozycji.
Ćwiczenie takiego zadania na rzeczywistym łóżku daje możliwość sprawdzenia, co dokładnie stanowi problem.
Być może materac jest bardzo miękki. Być może pacjent nie wykorzystuje odpowiednio rąk. Innym razem trudność polega na rozpoczęciu całej sekwencji albo odpowiednim ustawieniu nóg przed wstaniem.
Celem jest znalezienie możliwie bezpiecznego i powtarzalnego sposobu wykonywania czynności, z której pacjent korzysta każdego dnia.
Kuchnia pokazuje, czy ruch działa również poza ćwiczeniami
Przygotowanie śniadania wymaga znacznie więcej niż stania.
Pacjent musi przejść kilka kroków, zatrzymać się przy blacie, sięgnąć do szafki, odwrócić się, przenieść przedmiot, a następnie ponownie rozpocząć chodzenie.
Zadanie staje się jeszcze bardziej wymagające, gdy trzeba jednocześnie pamiętać o kolejności czynności.
Dlatego trening funkcjonalny może stopniowo obejmować właśnie takie aktywności. W zaleceniach dotyczących fizjoterapii w chorobie Parkinsona trening ukierunkowany na konkretne zadania jest wskazywany jako metoda poprawiająca wykonywanie tych czynności i funkcjonowanie pacjenta.
Nie oznacza to, że każde ćwiczenie trzeba wykonywać podczas gotowania. Chodzi raczej o sprawdzenie, czy sprawność osiągnięta podczas terapii może zostać wykorzystana w realnej codzienności.
Chodzenie z kubkiem to inne zadanie niż chodzenie bez niczego
W domu bardzo rzadko po prostu chodzimy.
Idziemy i jednocześnie niesiemy talerz. Rozmawiamy. Otwieramy drzwi. Sprawdzamy, czy ktoś dzwoni. Myślimy o tym, co trzeba zrobić za chwilę.
Takie łączenie kilku zadań może zwiększać trudność poruszania się u osoby z chorobą Parkinsona.
Dlatego fizjoterapeuta może stopniowo zwiększać wymagania stawiane podczas treningu. Najpierw pacjent powinien jednak bezpiecznie opanować podstawowe zadanie ruchowe.
Jeżeli występuje duże ryzyko utraty równowagi, nie należy samodzielnie zwiększać trudności poprzez wykonywanie kilku zadań naraz.
Schody wymagają czegoś więcej niż siły nóg
Osoba, która chodzi po mieszkaniu, nie zawsze równie dobrze radzi sobie ze schodami.
Trzeba odpowiednio postawić stopę, przenieść ciężar ciała, kontrolować równowagę oraz skoordynować kolejne ruchy.
W budynku bez windy umiejętność pokonywania schodów może decydować o tym, czy pacjent może samodzielnie opuszczać mieszkanie.
Wtedy trening powinien dotyczyć właśnie schodów, z których pacjent rzeczywiście korzysta, o ile warunki i jego stan pozwalają na bezpieczne prowadzenie takiej terapii.
Tempo ruchu może zmieniać się w ciągu dnia
Objawy ruchowe choroby Parkinsona mogą zmieniać się w zależności między innymi od działania stosowanego leczenia. U części pacjentów występują okresy lepszej i gorszej sprawności ruchowej związane z działaniem leków.
Ma to znaczenie również podczas planowania aktywności i rehabilitacji.
Pacjent może dużo sprawniej poruszać się o określonej porze dnia, a kilka godzin później mieć większy problem ze wstawaniem czy chodzeniem.
Warto obserwować taki schemat i przekazywać informacje zespołowi prowadzącemu leczenie. Nie należy natomiast samodzielnie zmieniać dawek lub godzin przyjmowania leków wyłącznie po to, aby dopasować je do ćwiczeń.
Rehabilitacja nie powinna ograniczać się do jednego typu ćwiczeń
W chorobie Parkinsona nie wystarczy pracować wyłącznie nad nogami.
Dobrze zaplanowana fizjoterapia może uwzględniać kilka uzupełniających się obszarów: trening chodu, równowagi, ćwiczenia siłowe, aktywność aerobową oraz ćwiczenie konkretnych zadań funkcjonalnych. Te formy pracy mają oparcie w aktualnych zaleceniach fizjoterapeutycznych dotyczących choroby Parkinsona.
Dobór intensywności i rodzaju aktywności musi jednak uwzględniać stan pacjenta, choroby współistniejące, ryzyko upadków i aktualny poziom sprawności.
Nie chodzi więc o wykonanie jak największej liczby ćwiczeń, ale o znalezienie takich, które odpowiadają problemom konkretnej osoby.
Równowagę najlepiej oceniać w sytuacjach, które rzeczywiście sprawiają trudność
Pacjent może stać stabilnie podczas prostego testu, a mimo to regularnie tracić równowagę w domu.
Problem pojawia się na przykład podczas cofania się od stołu, wkładania nogi do spodni, obracania przy łóżku albo próby przejścia przez mieszkanie po ciemku.
Dlatego fizjoterapia z dojazdem do pacjenta może dawać możliwość oceny sprawności w jego rzeczywistym otoczeniu. Oferta rehabilitacji domowej obejmuje indywidualnie dobierane ćwiczenia poprawiające między innymi siłę, równowagę i koordynację, a terapia jest przeznaczona także dla osób, którym stan zdrowia utrudnia opuszczanie miejsca zamieszkania.
W praktyce można dzięki temu pracować nie nad abstrakcyjnym „ryzykiem upadku”, lecz nad konkretną sytuacją: bezpiecznym dojściem z sypialni do łazienki czy zmianą kierunku w ciasnym przedpokoju.
Nie należy czekać, aż pacjent zacznie często upadać
Fizjoterapia może być przydatna również we wcześniejszych etapach choroby. Ocena sposobu chodzenia, równowagi, postawy i aktywności pozwala wcześniej wychwycić problemy, które sam pacjent może jeszcze traktować jako mało istotne.
Początkowo sygnałem może być drobna zmiana: krótszy krok, coraz wolniejsze obracanie się, trudniejsze wstawanie z niskiego krzesła czy rezygnowanie z dłuższych spacerów.
Celem nie musi być wtedy odzyskiwanie utraconej funkcji. Może nim być możliwie długie utrzymywanie aktywności i wypracowanie strategii przydatnych na kolejnych etapach choroby.
„Nie chodź, bo się przewrócisz” może prowadzić w złą stronę
Obawa rodziny o bezpieczeństwo jest zrozumiała. Jeśli pacjent kilka razy się zachwiał, bliscy mogą zacząć ograniczać jego aktywność.
Przynoszą wszystkie potrzebne przedmioty, pomagają przy każdym wstawaniu i namawiają, aby większość dnia spędzał w fotelu.
Nadmierne ograniczanie ruchu może jednak prowadzić do spadku aktywności i pogorszenia ogólnej sprawności. Regularna aktywność fizyczna pozostaje ważnym elementem postępowania w chorobie Parkinsona.
Lepszym rozwiązaniem jest określenie, przy których czynnościach pacjent rzeczywiście potrzebuje asekuracji, a które może nadal bezpiecznie wykonywać sam.
Dom warto również potraktować jako element profilaktyki upadków
Czasami poprawa bezpieczeństwa nie wymaga trudniejszego ćwiczenia, ale zmiany otoczenia.
Luźny dywan dokładnie w miejscu, w którym pacjent zwykle zmienia kierunek, źle ustawiony fotel, niewystarczające oświetlenie czy konieczność przeciskania się między meblami mogą zwiększać trudność poruszania się.
Ocena środowiska domowego jest ważnym elementem wspierania bezpieczeństwa i niezależności osoby z chorobą Parkinsona.
Nie chodzi o usunięcie wszystkich mebli i stworzenie mieszkania przypominającego placówkę medyczną. Czasem wystarczy kilka praktycznych zmian odpowiadających konkretnym trudnościom chorego.
Ruch to nie jedyny aspekt choroby Parkinsona
Choroba może powodować również objawy niezwiązane bezpośrednio z chodzeniem. Problemy mogą dotyczyć między innymi mowy, połykania i innych funkcji, dlatego w zależności od objawów potrzebne mogą być różne formy terapii specjalistycznej.
Z tego powodu fizjoterapia jest częścią szerszego postępowania, a nie zamiennikiem opieki lekarskiej.
Jeżeli zmienia się charakter objawów, pojawiają się nowe problemy albo dotychczasowe leczenie przestaje zapewniać podobny poziom sprawności przez cały dzień, wskazana może być konsultacja neurologiczna i ponowna ocena sytuacji.
Szczególnie nagłych lub wyraźnych zmian stanu pacjenta nie należy automatycznie przypisywać naturalnemu przebiegowi choroby.
Ćwiczenie powinno odpowiadać na konkretne pytanie
Dobrze jest wiedzieć, po co wykonywane jest dane zadanie.
Jeżeli problemem jest wstawanie z fotela, ćwiczenie powinno prowadzić do łatwiejszego i bezpieczniejszego wstawania.
Jeżeli pacjent zatrzymuje się podczas przechodzenia przez drzwi, trzeba pracować nad właśnie taką sytuacją.
Jeżeli trudność dotyczy obracania się przy łóżku, warto ćwiczyć zmianę kierunku i sposób ustawienia kroków.
Jeżeli pacjent nie może samodzielnie wyjść z mieszkania, kolejnym celem może być bezpieczne pokonanie korytarza i schodów.
Takie podejście nazywa się treningiem zadaniowym – ruch jest ćwiczony w kontekście konkretnej czynności. W przypadku choroby Parkinsona jest to jedna z metod mających dobre podstawy w badaniach.
Ćwiczenia powinny zmieniać się razem z pacjentem
Choroba Parkinsona ma charakter postępujący, dlatego jeden program nie powinien pozostawać niezmieniony przez lata.
Na początku celem może być utrzymanie wysokiej aktywności i dobrej kondycji.
Później większego znaczenia nabiera trening równowagi, zmiany kierunku czy strategii pomagających w rozpoczęciu chodu.
Na kolejnych etapach priorytetem może stać się bezpieczne wstawanie, przemieszczanie po mieszkaniu i utrzymywanie możliwie największej niezależności w podstawowych czynnościach.
Regularna ponowna ocena funkcji ruchowych pozwala dostosowywać terapię do aktualnych problemów zamiast kontynuować ćwiczenia wybrane wiele miesięcy wcześniej.
Najważniejszym celem jest ruch potrzebny do życia
Pacjent z chorobą Parkinsona nie ćwiczy po to, aby dobrze wykonywać ćwiczenia.
Chce rano samodzielnie wstać z łóżka. Bezpiecznie dojść do łazienki. Przygotować śniadanie. Wyjść na spacer. Usiąść przy stole. Odwrócić się bez obawy o utratę równowagi.
Dlatego dom może być szczególnie wartościowym miejscem terapii. Pozwala połączyć poprawę siły, równowagi czy chodu z konkretnymi czynnościami, które mają znaczenie dla danej osoby.
W chorobie postępującej sukcesem nie zawsze będzie odzyskanie funkcji utraconej wiele lat wcześniej. Często równie ważne jest jak najdłuższe zachowanie tych możliwości, które pacjent nadal posiada.
I właśnie dlatego pytanie „jakie ćwiczenia wykonywać?” warto uzupełnić drugim: „co chcemy dzięki nim nadal móc robić samodzielnie?”